بیمه درمان گروهی
کارکنان موسسات اعم از بازرگانی ، صنعتی ، تولیدی و خدماتی باید طبق قانون تحت پوشش یکی از سازمان های بیمه گر مانند سازمان تامین اجتماعی ، خدمات درمانی ، نیروهای مسلح و ... قرار گیرند. این سازمان ها هزینه هایی مانند حق ویزیت پزشک ، دارو ، آزمایش ، هزینه های درمانی در بیمارستان را طبق تعرفه های خود که به مراتب کمتر از تعرفه هایی است که شبکه درمان آن را اعمال می نماید جبران می کنند . این تفاوت تعرفه باعث شده است که بخش اعظم هزینه ها خصوصاً هزینه های بیمارستانی را شخص بیمه شده متحمل شود.
سازمان ها، شرکت ها، کارخانه ها، مؤسسات، مجتمع های تجاری و ... که تعداد کارکنان آن ها بیشتر از ۵۰ نفر باشند می توانند این بیمه نامه را خریداری نموده و از مزایای آن بهره مند شوند.
بدین جهت شرکت ” بیمه ما “ برای مازاد هزینه هایی که بیمه گر اولیه جبران نمی کند و بار آن بر دوش بیمه شده می باشد بیمه مازاد درمان و یا بیمه درمان تکمیلی مناسبی طراحی کرده و عرضه می نماید. کارفرمایان ، مدیران ، اصناف ، سازمان ها و موسسات می توانند در صورت تمایل این بیمه نامه را برای کارکنان خود خریداری نمایند.
بیمه درمان تکمیلی
از آنجایی که تمام افراد عضو ارگان یا سازمان و شرکتی نیستند که بتوانند به صورت گروهی از بیمه درمان تکمیلی استفاده کنند، شرکت بیمه ما اقدام به ارائه طرح بیمه تکمیلی به صورت انفرادی و خانواده نموده است. در بیمه تکمیلی انفرادی و خانواده، شرکت همان تعهدات را بر اساس شرایط بیمه نامه و فرانشیز توافق شده پرداخت نماید.
بیمه نامه درمان خانواده شرکت بیمه "ما" همزمان با خرید بیمه نامه عمر وسرمایه گذاری تحت عنوان سپاس پلاس از طریق تمامی شعب ونمایندگی های سراسرکشورعرضه می گردد .
گروههای واجد شرایط دریافت بیمه درمان تکمیلی
- گروه برای هدفی به جز استفاده از مزایای بیمه درمان تكمیلی تشكیل شده باشد.
- گروه بیمه گر اولیه داشته باشد
- حداقل ۷۰ درصد اعضای گروه بر اساس لیست پرداخت حق بیمه به بیمه گروه اولیه متقاضی بیمه باشند
- گـروه مـدارك و مستنـداتی از قبیل پروانه فعالیت، مجـوز كسب و كار و ... از سـوی مـراجع صلاحیت دار داشته باشند.
پوشش بیمه درمان
تعهدات بیمهگر عبارت است از جبران كلیه هزینههای درمانی و بیمارستانی هریك از بیمه شدگان كه بر اساس شرایط قرارداد ومطابق تعهدات جدول ذیل و با رعایت فرانشیز توافق شده قابل پرداخت است.
- جبران هزینههای بستری در بیمارستان جهت درمان طبی، جراحیهای عمومی و تخصصی
- جبران هزینههای زایمان شامل زایمان طبیعی ، سزارین و كورتاژ تشخیصی
- جبران هزینههای پاراكلینیكی شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسكن، انواع سیتیاسكن، ام ـ آر ـ آی، اكو كاردیوگرافی، تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز و آنژیوگرافی چشم
- جبران هزینه های جراحیهای سرپایی شامل: شكستگیها، گچ گیری، ختنه، بخیه، كرایوتراپی، اكسیزیون ، لیبوم ، تخلیه كیست و لیزر درمانی.
- جبران هزینههای رفع عیوب انكساری چشم
- جبران هزینههای سرویس دهی آمبولانس
- جبران هزینههای دندانپزشكی
- جبران هزینههای دارو، ویزیت، آزمایش و رادیولوژی
افراد واجد شرایط دریافت پوشش بیمه درمان
- كلیه كاركنان رسمی، قراردادی و پیمانی كه به طور تمام وقت در استخدام بیمه گذار میباشند همراه افراد تحت تكفل آنها
- فرزندان پسر تا سن ۲۲ سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل با ارائه گواهی تحصیلی تمام وقت تا سن ۲۵ سال تمام. در مورد دانشجویان، با ارائه گواهی تحصیلی تا سن ۲۵ سال تمام و در مورد دانشجویان پزشكی و دكترا تا سن ۲۶ سال تمام.
- فرزندان دختر تا زمان ازدواج و یا اشتغال به تحصیل
- نوزادان از بدو تولد
سایر شرایط
- در صورت فوت بیمه شده اصلی در مدت قرارداد، خانواده وی مشروط به پرداخت حق بیمه تا پایان قرارداد تحت پوشش میباشند.
- در صورتی كه سقف سنی بیمه شدگان در مدت قرارداد به حد نصاب برسد، مشروط به پرداخت حق بیمه تا پایان قرارداد ، تحت پوشش میباشند.
استثنائات
در بیمه درمان تكمیلی مواردی هست كه جبران هزینههای درمان و معالجه آنها در تعهد بیمهگر نبوده و به عبارت دیگر از شمول تعهدات بیمهگر خارج میباشد، این موارد تحت عنوان استثنائات به شرح زیر است:
- هزينههاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.
- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمهگر.
- عیوب مادرزادی مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد شرکت، رفع آن جنبه درماني داشته باشد.
- اعمال جراحی كه به منظور زیبایی انجام گیرد، مگر اینكه ناشی از وقوع حادثه در مدت قرارداد باشد.
- سقط جنین، مگر در موارد ضروری و قانونی با تشخیص پزشك معالج.
- ترك اعتیاد
- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روانگردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.
- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.
- حوادث طبیعی مانند زلزله ، سیل ، آتشفشان
- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، آشوب، اعتصاب، قیام، كودتا، حكومت نظامی و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی ، عمليات خرابكارانه و بنا به تأييد مراجع ذيصلاح..
- فعل و انفعالات هستهاي.
- هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمهگر.
- هزینه همراه بیماران بین ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمهگر.
- هزینه های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.
- جراحي فك مگر آنكه به علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر درجه نزدیکبینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
- كليه هزينههاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تعرفه درماني آنها را اعلام نکرده است.
